Paciente 3
Paso a contarles sobre una paciente que la Dra. no
veía hace bastante tiempo, con lo cual surgió un bombardeo de preguntas.
S: Control de Salud
Paciente añosa. Profesora de piano, de cerámica.
Medicación habitual:
- Bisoprolol
- Acenocumarol
- Digoxina
- Levotiroxina
- Omeprazol
1. Perdió a su hijo hace 1 año y medio
porque éste se suicidó. “Tomó una decisión egoísta”. Respecto de ella misma,
manifiesta: “desde entonces me abandoné”, “por momentos me quiero ir con él”.
Refiere que estuvo en el hogar de su otro hijo durante 10 días por experimentar
mucha angustia. Hace tiempo fue a admisión de psiquiatría y estuvo en
tratamiento con Escitalopram durante 8 meses y luego suspendió.
2. “Congestión” de 15 días de
evolución. Tos y flema. “No tomé nada porque ya con todo lo que tomo…”
3. Toma omeprazol desde hace 20 años.
“Me cae mejor la comida”.
4. Patología uterina: hiperplasia
endometrial. Se realiza histeroscopías cada 6 meses. Actualmente “tengo pérdidas
mínimas”. Tiene indicación de histerectomía. Ya tiene turno con el cirujano
pero duda porque “tengo muchos antecedentes quirúrgicos”
5. Silbidos. Espirometría en 2015 “no
tiene resultados”
6. Verruga. Mancha la almohada con
sangre.
7. Fibrilación auricular. BB +
Anticoagulación.
O: EF sin particularidades
E:
1. Duelo – Depresión
2. CVAS
3. Omeprazol crónico
4. Hiperplasia endometrial
5. Asma
6. Queratosis seborreica
7. Fibrilación auricular -
Anticoagulación
P:
* Retomar tratamiento con Escitalopram.
Se indica iniciar con ½ comprimido diario durante 1 semana y luego aumentar a 1
comprimido diario.
* Iniciar Psicoterapia.
* Acudirá a turno con cirujano.
* Laboratorio: RIN + TSH de
control.
* Espirometría
* Mamografía
* Interconsulta a dermatología
La consulta fue extensa y los temas
tocados, abundantes. La Dra debió jerarquizar prioridades.
Es un caso que en cierto punto se toca
con el que subió Cande sobre San Pantaleón.
1. Indicar Escitalopram ¿Sí o
No?
Llama la atención que esté tomando
Omeprazol desde hace 20 años, no?
2. Omeprazol ¿Dejarlo o
suspenderlo?
ESCITALOPRAM: Le preguntaría como le fue esos 8 meses de tratamiento que hizo previamente. En caso de que le haya resultado, escitalopram SI como terapia.
ResponderBorrarLo que habría que preguntarse es cuánta confianza hay entre el médico y el paciente como para que le recete un antidepresivo en una primera consulta (ya se que no es la primera literal, sino la primera consultando sobre depresión)... Por otro lado, creo que el antidepresivo debe ir de la mano de una psicoterapia para que la paciente pueda hacer el duelo y de un psicólogo ya que el speech “por momentos me quiero ir con él” sugiere ganas de morirse.
OMEPRA: ¿EN QUE CIRCUNSTANCIA FUE RECETADO?
Estuve leyendo varios estudios que dicen que el uso crónico de omeprazol puede generar efectos adversos tales como deficit de B12, hipergastrinemia, hipersecreción acida de rebote, malabsorción, osteoporosis e infecciones pero no encuentro nada respecto al uso crónico.
En resumen ---> Efectos leves: Estreñimiento, nauseas, gases, vómitos dolor de cabeza.
Efectos moderados y graves ---> Daño cardíaco por hipomagnesemia o falta de magnesio.
Anemia perniciosa y osteoporosis. Diarrea asociada a Clostridium difficile. Daños neurológicos, demencia o anemia por falta de vitamina B12.
Creo que en este caso, no se ni por qué situación fue recetado. Quizás por lo que mal se llama "protectocción gástrica" por el hecho de la cantidad de medicamentos que la paciente toma pero de todos modos los usos del omeprazol son por determinado tiempo según la patología en cuestión y debe utilizarse racionalmente, NO POR 20 AÑOS.
Las indicaciones reales del omeprazol son:
Tratamiento agudo de las úlceras duodenal o gástrica benigna, incluyendo los pacientes que necesiten tomar AINEs (antiinflamatorios no esteroideos).
Tratamiento de la úlcera duodenal o gástrica asociada a Helicobacter pylori, junto al tratamiento antibiótiotico pertienente en triple o cuádruple terapia.
Tratamiento de la esofagitis erosiva por reflujo.
Tratamiento del síndrome de Zollinger-Ellison y otros síndromes de hipersecreción gástrica (recalco “hipersecreción”).
Tratamiento preventivo de úlcera duodenal o gástrica, o erosiones gastroduodenales provocadas por AINEs en pacientes ancianos, con enfermedades crónicas previas o con antecedentes previos de úlcera que requieran tomar AINE por otras razones de forma prolongada. Se incluirían en este ámbito pacientes de edad avanzada, pacientes que tomen AINEs de forma prolongada o a altas dosis, y pacientes que tomen de forma simultanea AINE y Sintrom, o AINE y corticoides.
Paso a responder!
ResponderBorrarESCITALOPRAM: Cómo le fue en esos 8 meses? Tuve que entrar a su HC porque no tenía registro de esa respuesta. Aparentemente en su momento había decidido dejar la medicación por motus propio en medio de querer comenzar psicoterapia pero no conseguir pasar de la admisión (es decir, parece que nunca le terminaron de asignar a un psiquiatra). Pero desconozco su apreciación de los efectos que le producía estar bajo tratamiento… Por un lado la dejó, por otro lado ahora accedió a volver a tomarla… No sé, quizás no le queda mucha opción porque se sabe deprimida y responde a sugerencia médica…
Pasa que la señora viene arrastrando todo el tema del duelo hace un año y medio pero sus penas comenzaron antes... Tiene una HC tremenda, plagada de consultas y de ausentes. No pude leerla toda porque mi acceso a HC es bastante limitado pero al parecer ella ya venía con problemas de ansiedad porque este hijo que se terminó suicidando era drogo-dependiente.
Pobre, encima le pasa de todo a ella. Me refiero a temas médicos. Hay una entrada de otra Dra. que refiere que uno de los hijos manifestó que "exagera todo". Así que sobrecarga emocional también se suma.
Me gustaría saber qué evidencia hay con respecto a esta medicación en particular. Por qué el escitalopram sería la opción de esta paciente? Es posible que la beneficie? Es posible que no le haga nada?
Yo creo que en el fondo tengo un problema con la medicación antidepresiva. Lo dije anteriormente creo… Así como hay gente que descree de las vacunas (no es mi caso)… Descreo de la medicación antidepresiva… Ojo, para un caso como este. En que el vacío para mí se llena con otras cosas… Que me cuesta creer que una medicación hace la diferencia. Me van a decir que es obvio que nadie recaería/se apoyaría solo en un fármaco (de hecho Cande explicitó que para ella debería ir de la mano de una psicoterapia), y es verdad, el mismo es un complemento de un abordaje más integral. Pero entonces para mí el énfasis tiene que estar en el verdadero centro que sería el soporte emocional de la paciente. No será labor del médico únicamente (sin dudas sería fundamental el soporte familiar; desconozco que tan participativo pueda ser este recurso), pero quizás un objetivo sí podría ser el de constituir un puente sólido con psiquiatría para que la paciente pueda acceder a psicoterapia?
Agrego que si bien claramente el omeptrazol no tiene indicación de ser utilizado en tiempo prolongado, es dificil porque muchos pacientes tienen sintomas de pirosis, y no se animan a "sacarlo".
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