Paciente 1
S: Control de Salud.
Paciente masculino de 75 años de edad. Extabaquista severo; cese
tabáquico en 2015. Hipertenso, Dislipémico, no Diabético. Claudicación intermitente
de MMII desde 2015. Niega haber tenido dolor precordial en reposo, angina de
esfuerzo, disnea o palpitaciones.
Medicación habitual:
-
Rosuvastatina
20 mg
-
AAS
100 mg
- Valsartán
160 mg Hidroclorotiazida 12,5 mg cada 12 hs (anteriormente medicado con
Amlodipina pero le producía edemas en MMII)
-
Nevibolol
5 mg
-
Cilostazol
100 mg cada 12 hs
1.
En
2015 comenzó con cuadro compatible con Claudicación Intermitente de MMII (no
podía caminar más de 200 mts). En tratamiento con Cilostazol. En la consulta refiere mejoría
sintomática con incremento del umbral del dolor atribuible al ejercicio físico
que realiza.
2. A
raíz de lo anterior, realizó Ecoestrés con Dobutamina, el cual resultó positivo
para Enfermedad Coronaria. A los fines de evaluar su compromiso coronario, se
realizó una Cámara Gamma (SPECT) que evidenció defectos perfusivos reversibles
(respuesta isquémica bajo apremio farmacológico). Se decide Cinecoronariografía
(CCG) Diagnóstica. Con los resultados de
esta última, se discutieron con el paciente dos posibles estrategias terapéuticas:
Ejercicio (Gimnasia Médica) vs Intervención (Angioplastia). En la consulta se
conversan nuevamente ambas propuestas. El paciente comprende que el ejercicio
supervisado puede estimular el desarrollo de circulación colateral y manifiesta su preferencia por esta opción.
3. Evaluación por Nefrología: "Paciente
con Enfermedad Renal Crónica de etiología no filiada fue enviado para
nefroprofilaxis previa CCG". El nefrólogo constató que sus valores de creatinina
en los últimos 6 meses fueron mayores que los previos (último valor Cr 2,02). Se
solicitó Ecografía de vejiga con residuo (objetivo: estudio de reserva renal),
la cual fue normal. En principio el nefrólogo se opuso a la realización de CCG por el riesgo
de ateroembolia. Posteriormente se llegó a un acuerdo. Como nefroprofilaxis para la CCG: rotación de medicación a
Amlodipina 5 mg cada 12 hs (en lugar de Valsartán+HCTZ). Posteriormente reanudó su esquema doble. En la consulta, el paciente manifiesta: “¿cómo
puedo mejorar eso?” en referencia a sus valores de creatinina. Está de acuerdo
en no suspender la Aspirina pues reconoce su indicación para la reducción de su
riesgo cardiovascular.
O:
- TA
140/70 mmHg
- Peso
84 kg
- Inmunizaciones:
En 2015 recibió vacuna conjugada antineumocóccica (Prevenar 13). Se aplicó
recientemente la vacuna antigripal.
Informe
SPECT cardíaco con MIBI en reposo y con
Dipiridamol 17/02/2017 - Defectos perfusivos reversibles anterior medial y
apicoanterior, compatibles con respuesta isquémica bajo apremio farmacológico. Función
y motilidad parietal del Ventrículo Izquierdo conservada. FEVI 66%.
Laboratorio
29/03/2017:
§ Creatininemia 2,02
§ Uremia 90
§ Proteinuria SPOT 0,18
§ Creatina orina SPOT 14
-
Informe
de CCG 20/04/2017 - Diagnóstico
principal: ISQUEMIA MIOCÁRDICA. Se evidencia enfermedad coronaria
ateroesclerótica con compromiso de:
Arteria
circunfleja: su ramo obtuso marginal presenta estenosis significativa ostial,
en bifurcación con ramo posterolateral
Arteria
coronaria derecha: ocluida proximal; se observan lechos distales a través de
circulación colateral homo y heterocoronariana
E:
-
CORONARIOPATÍA
- ATEROMATOSIS DIFUSA E ISQUEMIA SILENTE
-
ENFERMEDAD
RENAL CRÓNICA Estadio 3
P:
* El paciente reafirma su decisión de cumplimentar medidas higiénico dietéticas
como tratamiento de su compromiso cardiovascular. Estrategia: Gimnasia Médica en
Kinesiología + Caminata de 30 minutos los fines de semana + Dieta hiposódica + Medicación
habitual (AAS, Estatinas, Antihipertensivos)
* Hidratación adecuada (ingesta de líquidos) + Dieta baja en proteínas
como medidas higiénico dietéticas nefroprotectoras.
* Continuará seguimiento por Nefrología.
* Controles domiciliarios de tensión arterial.
* Se indica vacuna polisacárida antineumocóccica (23 valente).
Como pueden ver es un paciente con factores de riesgo cardiovascular que
manifiesta patología vascular a nivel de miembros inferiores y aquello desencadena
todos los estudios cardíacos y coronarios posteriores. Considero que el manejo
fue correcto pero siempre serán bienvenidas sus consideraciones al respecto.
El abordaje cardiovascular es bastante claro y completo, no? Pero a raíz
de esos estudios surge la interconsulta al Nefrólogo, quien diagnostica lo que
puse en la E (ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Estadio 3).
1.
¿Cómo
llegó a este diagnóstico? ¿Qué implicancias tiene? ¿Cómo es el manejo?
En un primer momento el tratamiento antihipertensivo de este paciente
fue con Amplodipina, la cual suspendió por edemas. Posteriormente la
nefroprofilaxis consistió en intercambiar el nuevo esquema de Losartan+HCTZ por
Amlodipina nuevamente.
2. ¿Qué se puede decir de la comparación de ambos esquemas antihipertensivos? ¿Alguno es mejor o más beneficioso considerando las particularidades de este paciente?
Voy a aprovechar que justo vimos este tema en el curso y lo estuve estudiando porque tenía un par de baches al respecto. Es largo de explicar y por eso me hago cargo!!!
ResponderBorrar¿Cómo llegó a este diagnóstico?
La enfermedad renal crónica (ERC) se define por la presencia de daño renal por un período mayor a 3 meses evidenciado por alteraciones de la fx renal (FG estimado o medido < 60 mL/min/1,73 m2) o marcadores de daño renal (sedimento urinario alterado o anormalidades estructurales detectadas mediante imágenes o biopsia). Es una enfermedad prevalente y frecuentemente permanece asintomática hasta estadios avanzados. Coexiste con otras enfermedades (como la ECV y la DBT) y se asocia a un mayor riesgo de muerte total y de causa cardiovascular. Las principales causas son la DBT y la HTA.
Este paciente es hipertenso y tiene enfermedad arterial periférica, por lo que tiene indicación de rastreo de enfermedad renal anual. La proteinuria positiva es el marcador más importante y precoz de daño renal y debe buscarse en los pacientes con factores de riesgo. La proteinuria debe medirse por medio del índice urinario proteína/creatinina (en no diabéticos), considerándolo positivo con valores > 300 mg/g en al menos dos muestras aisladas de orina. Los niveles de creatinina sérica fuera de rango son un marcador tardío de enfermedad renal ya que tienen baja sensibilidad.
Si el paciente presenta algún factor de riesgo para enfermedad renal debe solicitarse creatinina sérica para estimar su FG mediante el método MDRD de 4 elementos o el Cockroft-Gault.
No está puesto el peso entre los datos, pero por lo que recuerdo era un hombre alto de 1,80 m aprox. y robusto, con un peso que estimaría no menor a 80 kg. El cálculo de su superficie corporal da 2,01. http://www.semergencantabria.org/calc/ahcalc2.htm
Aplicando la fórmula de Cockroft-Gault a este paciente: (( 140-75 años)x 80 kg)/(72 x 2,02) = 5200/145,44 = 35,75 ml/min
La estimación de su FG mediante la fórmula de Cockroft-Gault permite estadificar al paciente dentro de la clasificación de ERC. El nefrólogo determinó que su ERC es Estadio III porque su FG se encuentra entre 30 y 59 ml/min.
¿Qué implicancias tiene?
ResponderBorrar• Se recomienda que todo paciente con FG < 60 ml/min sea referido al nefrólogo para una consulta inicial.
• A partir del Estadio III es que comienzan a aparecer los datos clínicos y de laboratorio sugestivos de ERC. Ej: anemia, osteítis fibrosa quística, etc.
• Las enfermedades cardiovasculares constituyen la causa principal de morbilidad y mortalidad en sujetos en todas las etapas de ERC.
• Se debe tener precaución a la hora de utilizar fármacos nefrotóxicos. Por eso el nefrólogo se resistió en principio a la realización del estudio con contraste.
Muy bien Melina por tus aportes!
ResponderBorrar