Asma y Rinitis
Quería contarles otra experiencia que tuve hoy en un consultorio: Vino una chica jóven, de 21 años a un control de salud. Como único antecedente tenía asma desde hacía 4 años que en este momento se encontraba mal controlada ya que se le había vencido la orden para el tratamiento preventivo hacía varios meses y estaba abusando del salbutamol (mínimo lo usaba tres veces por semana y alguna vez por la noche), por lo que lo interpreté como asma mal controlado (yo diría clasificación GINA: asma persistente leve). Como FR refirió que estaba resfriada todo el año, con mucha agua y mocos que le salían por la nariz (interpretado como rinitis) y sobrepeso.
No se la interrogó sobre el hábito tabáquico ni sobre el consumo de otras drogas de abuso.
Consultó sobre si es necesario ponerse la vacuna antigripal. Se le dió información, y se dejó la orden por si ella decidía ponersela ya que se encontraba indecisa.
Plan: Retomar el tratamiento preventivo con SERETIDE.
NOTA: Cuando le hicieron el dx de asma, ella comenzó con este tratamiento y enseguida lo controló (hizo un giro de 180° me comento la doctora).
Cuento este caso simple de asma persistente leve ya que yo también le hubiera ofrecido a la paciente una fluticasona spray nasal para controlar la rinitis. RINITIS Y ASMA van de la mano, la rinitis lleva al asma y controlar los FR me parece absolutamente necesario para un mejor control del asma.
Por otro lado tampoco se le sugirió ejercicio físico. A mi me gusta mucho esto de tratar de hablar con el paciente sobre que tipo de ejercicio le viene bien para su cuerpo y su condición y darle opciones que quizás la paciente no las piensa y pueden ser muy saludable, como yoga o pilates en este caso.
¿Ustedes le darían fluticasona o algún otro tratamiento para la rinitis o piensan que no es necesario ya que con el seretide y el salbutamol lo puede solucionar?
Por otro lado LA VACUNA... Si bien por ser una paciente con asma tiene indicación, ustedes que harían? perdón a los médicos de familia, pero yo no soy muy pro de esta vacuna.
Si creo que las obligatorias del calendario son necesarias, pero esta de la gripe es una SUGERENCIA del Ministerio de Salud. ¿Qué le dirían al paciente al respecto? y bueno ya que estamos en el tema: ¿En que casos el MSAL sugiere la vacunación antigripal?
Saludos a todos
No se la interrogó sobre el hábito tabáquico ni sobre el consumo de otras drogas de abuso.
Consultó sobre si es necesario ponerse la vacuna antigripal. Se le dió información, y se dejó la orden por si ella decidía ponersela ya que se encontraba indecisa.
Plan: Retomar el tratamiento preventivo con SERETIDE.
NOTA: Cuando le hicieron el dx de asma, ella comenzó con este tratamiento y enseguida lo controló (hizo un giro de 180° me comento la doctora).
Cuento este caso simple de asma persistente leve ya que yo también le hubiera ofrecido a la paciente una fluticasona spray nasal para controlar la rinitis. RINITIS Y ASMA van de la mano, la rinitis lleva al asma y controlar los FR me parece absolutamente necesario para un mejor control del asma.
Por otro lado tampoco se le sugirió ejercicio físico. A mi me gusta mucho esto de tratar de hablar con el paciente sobre que tipo de ejercicio le viene bien para su cuerpo y su condición y darle opciones que quizás la paciente no las piensa y pueden ser muy saludable, como yoga o pilates en este caso.
¿Ustedes le darían fluticasona o algún otro tratamiento para la rinitis o piensan que no es necesario ya que con el seretide y el salbutamol lo puede solucionar?
Por otro lado LA VACUNA... Si bien por ser una paciente con asma tiene indicación, ustedes que harían? perdón a los médicos de familia, pero yo no soy muy pro de esta vacuna.
Si creo que las obligatorias del calendario son necesarias, pero esta de la gripe es una SUGERENCIA del Ministerio de Salud. ¿Qué le dirían al paciente al respecto? y bueno ya que estamos en el tema: ¿En que casos el MSAL sugiere la vacunación antigripal?
Saludos a todos
Interesantes tus preguntas Candela. Con respecto a tu pedido de disculpas, creo que como decís, las vacunas del calendario las podemos discutir, pero en la práctica hay que indicarlas. Las demás, podemos discutirlas y definir si las recomendamos o no. Qué dice la evidencia al respecto?
ResponderBorrar1) Con respecto a la utilización de Fluticasona no veo mal la idea de indicarse la por un periodo de un mes y sitiarla para ver resultados. Lo otro que podríamos darle son antihistaminicos como la Loratadina. El seretide y el salbutamol por si solo en este caso no creo que solucione los síntomas de rinitis, pero hay distintos estudios que dicen que asociar los antihistaminicos al salbutamos le va a permitir al paciente estar mas tiempo libre de síntomas.
ResponderBorrar2) Con respecto a la Vacunación Antigipal el MSAL sugiere la vacunación anual de los grupos de riesgo para la gripe es la única medida preventiva que ha demostrado cierta eficacia para disminuir los problemas provocados por la enfermedad.
Los pacientes afectos de asma constituyen uno de los grupos de riesgo de que su enfermedad se agrave al padecer una gripe. Por ello se recomienda la vacunación anual de estos pacientes frente a la gripe. Esta recomendación es más intensa conforme el asma padecida por los pacientes es más grave, dada que el beneficio esperable es mayor en ellos.
Por todo esto y por todo el respaldo científico que hay, le comentaría a la paciente los pro y contras y le indicaría y sugeriría fuertemente la aplicación de la misma.
Buscando algún paper que hable de esto, me encontré con este corte transversal. Les hago un resumen. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28225496
ResponderBorrarLos pacientes con asma tienen mayor incidencia de rinitis o rinosinusitis crónica tanto alérgica como no alérgica. Los autores hablan del concepto de “vía aérea unificada” (que aparentemente está en boga) por el cual existe una asociación epidemiológica, fisiopatológica, diagnóstica y terapéutica entre ambas entidades (es decir, asma y condiciones rino-sinusales), y entonces, al considerarse diferentes manifestaciones de la misma enfermedad, se supone que esto influye en el manejo clínico de los pacientes que las reúnan. El tema es que las guías de consenso todavía no describen un manejo integral de estas situaciones y las abordan por separado.
Por otro lado, en el tratamiento del asma prima (1) el control sintomático y (2) el control del riesgo de eventos adversos futuros. Teniendo esto en cuenta, los síntomas nasales reducen la calidad de vida y afectan la evaluación del control del asma.
Según los investigadores, este estudio es el primero en examinar el impacto de los síntomas nasales en la evaluación de control de asma utilizando indicadores de calidad de vida (cuestionarios), función pulmonar y consultas en guardia (por exacerbaciones agudas) en una población de pacientes asmáticos que recibían tratamiento basado en las guías GINA durante más de 6 meses (es decir, máximo tratamiento para el asma correctamente administrado) pero con síntomas nasales persistentes (es decir, refractarios a pesar de tratamiento para síntomas nasales; y estos tratamientos podían ser: glucocorticoides tópicos, glucocorticoides orales o antibióticos dirigidos o amplio espectro). Su objetivo: remarcar la importancia de la atención a los síntomas nasales simultáneamente al abordaje (incluyendo tratamiento y evaluación) de la patología asmática.
Brevemente, encontraron que:
La severidad de los síntomas sino-nasales se asocian al estado de control del asma (es decir, síntomas sino-nasales severos se asocian a asma mal controlada).
Síntomas: tos, descarga post-nasal, mareos, despertar nocturno, sueño no reparador, cansancio al despertar.
La necesidad de sonarse la nariz, la descarga nasal y la tos repercuten en el VEF1 (que es el mejor predictor de outcomes negativos en pacientes con asma y por eso forma parte de las herramientas para evaluar el control de esta enfermedad).
Concluyen que la estabilidad del asma está muy relacionada al control del desorden sinonasal y los síntomas nasales tienen efecto significativo en la evaluación subjetiva y objetiva de control de asma.
Algo para destacar entre lo que dicen los autores del estudio es que la inflamación en la vía aérea superior que acompaña a la de vía aérea inferior puede ser correctamente manejada con o sin medicación para síntomas nasales. Sin embargo, la población en estudio presenta síntomas nasales persistentes y quizás son candidatos para terapéuticas más agresivas… lo que significaría que quizás la mayor comorbilidad en ellos se deba a eso.
Lo anterior es un resumencito demasiado breve. Quizás sea mejor leer el original para sacar conclusiones. Incluso habría que leer más al respecto porque es limitado lo que aporta. Pero les cuento cuáles son las conclusiones a las que me permite llegar por el momento.
BorrarAunque el estudio hable muy poco del tratamiento en conjunto de ambas patologías, me da la sensación que lo primero a intentar en la paciente que plantea Cande es el control correcto del asma con las medidas conocidas (porque todavía no existe consenso respecto del abordaje en conjunto de ambas entidades). Por eso el/la médico/a tratante incorporó un tratamiento de base al del control de las exacerbaciones, el cual por sí solo resultaba insuficiente. En principio habría que ver cómo responde la paciente, ¿no? Porque que tenga rinitis acompañante no predice que no responderá… el mal control por ahora podría atribuirse a un esquema insuficiente para el control del estadio de asma de la paciente. Además de por sí el seretide tiene salbutamol+fluticasona, que quizás de alguna manera también cubre los síntomas nasales.
Este comentario ha sido eliminado por el autor.
ResponderBorrarParece que en lo que respecta a la vacuna antigripal, todavía no está todo definido (así que el cuestionamiento de Cande es válido también).
ResponderBorrarEncontré un protocolo del año 2016 que plantea la realización de una revisión sistemática de ensayos clínicos controlados y aleatorizados para determinar la efectividad de la vacunación antigripal para prevenir complicaciones relacionadas con la infección por influenza en pacientes con asma. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4823396/
Los pacientes asmáticos, así como los que padecen otras enfermedades crónicas, tienen un riesgo mayor de complicaciones severas. Se estima que el 8% de las exacerbaciones de asma son causadas por influenza. Esto llevó a que la inmunización anual con la vacuna antigripal se convirtiera en la actual medida preventiva estacional.
Las guías de Gran Bretaña dicen que a los pacientes con asma severa (aquellos que requieren uso continuo o repetido de corticoides inhalados o sistémicos, o con historia de exacerbaciones previas que requirieron hospitalización) se les ofrece gratuitamente. Sin embargo, todavía se necesita mayor evidencia respecto del impacto que puede tener el tratamiento corticoesteroideo sobre la respuesta inmunitaria inducida por la vacuna antigripal.
La última review la realizó Cochrane en 2013. Si me bancan que lo lea después mando un pequeño resumencito de las conclusiones a las que arriba el estudio. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD000364.pub4/full
Buenos aportes Mauro y Melina.
ResponderBorrarEs interesante la búsqueda que hiciste Melina con respecto a ambas preguntas. Esperamos que leas y nos mandes el resumen la revisión Cochrane =)
Con respecto a la primera pregunta, parece que le agregaríamos fluticasona spray nasal..
Le agrego fluticasona nasal por 1 mes, y evaluó resultados
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